原标题：参保覆盖率稳定在99.44%
江西健全基本医疗保险参保长效机制
连续投保会激励 中间断档有约束
医疗保障关乎人民最直接最现实的利益问题，全民参保是医保制度的重要基石。
当前，随着人口老龄化情况的凸显，就业形态更加灵活等新形势新变化的出现，江西省的参保工作面临着一些挑战，如居民医保筹资机制不够完善，缺乏连续参保激励、中断参保制约机制，参保结构有待优化，部分群众对基本医保的共济保障功能了解不足，主动参保抗风险的意识不强，基层工作人员参保动员压力增大等。为补齐全民参保制度短板，提升医保管理服务质效，江西省医疗保障局(以下简称“省医保局”)牵头，会同相关部门研究制定了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》(以下简称《实施意见》)。
《实施意见》紧扣全民参保这一主线，聚焦灵活就业人员、流动人员、大学生等特殊群众，细化形成3方面11条具体措施，从“放、助、拓、奖、简”五个方面进一步释放参保红利。
放开参保户籍限制
为适应人口流动变化，支持新就业形态发展，江西将落实允许灵活就业人员、农民工、新业态就业人员在就业地参加职工医保，不受户籍限制，外来流动人员及其子女可持居住证在常住地参加城乡居民医保，与本地居民享受相同财政补助，外来大学生也可选择在学籍地参加城乡居民医保，与本地大学生同等享受居民医保待遇。
资助参加居民医保
《实施意见》中提到，对部分参保缴费负担较重的困难群体，按规定予以全额或定额资助参加城乡居民医保，全额资助对象包含2类，即特困供养人员和孤儿，个人不缴费;定额资助对象包含6类，即城乡低保对象、过渡期内未消除风险的返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、因病纳入防止返贫监测范围的困难群众及纳入防止返贫监测范围的事实无人抚养儿童，定额资助标准为每人每年320元，以2024年为例，个人仅需缴纳80元。
拓宽个账共济范围
考虑到部分职工家庭成员较多、个人账户共济使用需求更大，江西进一步拓宽个账共济保障范围，从本人配偶、父母、子女等直系亲属，扩大到兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女等近亲属，共济成功后，既可给亲属就医购药，也可给亲属代缴居民医保费，部分地区还可为亲属代缴普惠型商业健康保险“惠民保”。
奖励连续参保人员
江西建立健全基本医保参保激励约束机制，自2025年起，对两类人员予以参保激励，一类是连续参加居民医保满4年的参保人员，另一类是当年医保基金零报销人员，即当年没有享受过报销的参保群众，激励措施为提高大病保险封顶线，也就是大家常说的最高支付限额，对同时符合两类身份的参保人员，大病保险提高限额可累计计算，既增强了医保保大病保重病的抗风险能力，又更好支持广大居民连续参保、稳定参保。
而未在集中征缴期或未连续参保也有约束机制，设置了固定等待期和变动等待期。对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，相应设置一定的医保待遇等待期限。待遇等待期间发生的门诊、住院等医疗费用都不能享受医保报销。
简化医保管理服务
《实施意见》表示，江西将从“人找医保政策”转变为“医保政策找人”，推动落实出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办理，让广大群众“最多跑一次”，推动更多符合条件的村卫生室纳入基本医保定点并直接结算，方便农村居民就近看病就医，推动集采药品进零售药店、民营医疗机构、村卫生室，努力让群众在“家门口”买到质优价宜的药品。
截至目前，江西基本医保参保人数达4489.58万人，参保覆盖率稳定在99.44%。其中，城乡居民医保制度自2017年建立以来，以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，覆盖江西3830.72万参保人，通过强化普通门诊、门诊特殊慢性病、大病住院等多重医保待遇，为广大群众发挥了病有所医、医有所保的减负保障功能。
记者了解到，省医保局将推动《实施意见》在全省范围内落地，持续巩固拓展全民参保成果，让广大群众及时精准有效享受到更多更优质的医保红利。
解读：算算江西医保激励和约束这两笔账
如何理解激励和约束机制?记者通过查阅相关资料并选取例证，为大家详细解读。
激励后每年可提高大病保险 最高支付限额3000元
连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额3000元，最多累计5万元。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。
基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括普通门诊、门诊慢性病、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么也可以在次年提高大病保险最高支付限额3000元，最多累计5万元。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。
举个例子，江西城乡居民医保大病保险最高支付限额不低于25万元，以25万元计算，那么经激励机制“奖励”后最高可提高5万元，即大病保险最高支付限额累计可达到30万元。把提高大病保险最高支付限额作为激励奖励，主要是考虑到大多数参保人患大病、重病后容易面临难以承受的高额医疗费用，提高大病最高支付限额可以大幅降低参保人及其家庭的经济负担，有效防止因病返贫、因病致贫。
断保时间越长 等待期越久
在约束机制方面，设置了固定等待期和变动等待期，即对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置一定的医保待遇等待期限。待遇等待期间发生的门诊、住院等医疗费用都不能享受医保报销。
固定等待期，是指自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月。
变动等待期，是指未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。考虑到参保人的实际情况，《实施意见》也提出允许参保人通过缴费修复变动等待期，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是，连续断缴4年及以上的，通过缴费修复以后的等待期最少是6个月。
举个例子，2024年居民医保集中征缴期为2024年9月15日至2025年2月28日，如果城乡居民未在集中征缴期缴费，而是在2025年3月1日及以后缴费，那么即使缴费了，也要等到2025年6月1日才能享受医保报销。同时，如果城乡居民2025年没参保，2026年正常参保，那么则有3个月的固定待遇等待期;如果2025年、2026年都没参保，2027年再参保，那么就有3个月的固定待遇等待期加上1个月的变动待遇等待期，总计4个月。以此类推，断保时间越长，等待期越久。
记者黄玉龙/文
